Elektronisch Patiënten Dossiers/Ziekenhuis Informatie Systemen (EPD/ZIS) staan voor een volgende stap. Ontwikkelingen zoals Value Based Healthcare, het toenemend belang van samenwerking, patiëntparticipatie, informatie-uitwisseling in de zorgketen en big data maken dat ziekenhuizen steeds meer samen moeten werken met de omgeving. Dat betekent uiteraard iets voor de informatievoorziening van het ziekenhuis zelf en dus ook voor het EPD/ZIS. Maar wat? In dit artikel beschrijven we de historie, de huidige situatie, de ontwikkelingen die de komende jaren gaan spelen en hoe daarin balans te houden.
In meer dan veertig jaar tijd heeft het EPD/ZIS zich doorontwikkeld van ICT-programma’s ter ondersteuning van administratieve processen naar geïntegreerde digitale patiëntdossiers in combinatie met administratie, logistiek en facturatie. Deze doorontwikkeling heeft gefaseerd plaatsgevonden op verschillende niveaus: technisch, functioneel, procesmatig en organisatorisch. Het startpunt was de administratie – in Nederland al vroeg begonnen met BAZIS. Later kwam meer aandacht voor de medische kant en begon een meer geïntegreerd EPD/ZIS te ontstaan. Verschillende ziekenhuizen gingen zelf hun EPD bouwen, naast de EPD’s die leveranciers begonnen aan te bieden.
In de beginjaren van EPD/ZIS was veelal sprake van verzuiling waarbij het patiëntendossier per specialisme (Cardiologie, Neurologie) werd ingericht. Daarnaast waren er vaak meerdere, aparte ICT-systemen voor aanvullende gebieden. Denk aan het Elektronisch Voorschrijf Systeem voor medicatie, een Patiënt Data Management Systeem voor de Operatiekamer / Intensive Care (OK/IC) en een apart afspraaksysteem. In de eerste EPD/ZIS-generatie kon men nog met behulp van vrij ingevoerde tekst registreren. Hierdoor werden gegevens niet eenduidig vastgelegd en was hergebruik binnen het ziekenhuis - en ook daarbuiten - lastig.
De wereld is veranderd. Zelfbouw EPD-oplossingen zijn bijna uitgefaseerd. De markt wordt gedomineerd door een (beperkt) aantal standaardproducten die zowel EPD- als ZIS-functionaliteit bieden. De meeste ziekenhuizen gebruiken de EPD/ZIS-producten om de gegevens en resultaten discreet vast te leggen met vaste waardenlijsten, waardoor het systeem de registratie kan interpreteren en gebruiken, bijvoorbeeld voor automatische risicosignalering bij het voorschrijven van medicatie (medicatiebewaking). De in het EPD/ZIS eenmalig vastgelegde gegevens zijn voor meerdere doeleinden te gebruiken. Daardoor raken dossiervorming, zorglogistiek, zorgadministratie, analyse en rapportage onderling beter verweven.
De leidende EPD/ZIS-producten worden functioneel ook steeds uitgebreider. Zo zijn in de laatste jaren onder andere ook Gynaecologie/Geboortezorg, Oogheelkunde en het patiëntenportaal in het EPD/ZIS opgenomen en in gebruik genomen. Een aantal domeinen blijft naast EPD/ZIS nog wel aparte specialistische systemen gebruiken, zoals het Picture Archiving and Communication System (PACS) voor beeldverwerking en het Laboratorium Informatie Systeem (LIS) voor laboratorium werkzaamheden van hematologie, immunologie, micro-biologie en pathologie. Door deze losse specialistische systemen aan het EPD/ZIS te koppelen zijn alle gegevens van de patiënt inzichtelijk in één geïntegreerd dossier per patiënt.
Bovenstaand figuur geeft een schets op hoofdlijnen van het applicatielandschap zoals dat momenteel in veel ziekenhuizen te vinden is - dan wel wordt nagestreefd. Het is een oplossing conform de “best-of-suite"-aanpak. Het EPD/ZIS is het kernsysteem. Het wordt gebruikt voor de ondersteuning van de zorg en de zorglogistiek. Er is typisch sprake van een basisdossier en een aanvullend dossier per specialisme. Aanvullende voorzieningen zoals een LIS en een PACS zijn gekoppeld. Dat geldt ook steeds meer voor medische apparatuur. Voor de bedrijfsvoering wordt steeds vaker een geïntegreerde ERP-oplossing ingezet – minimaal bestaande uit functionaliteiten voor inkoop, logistiek en financiële administratie en in sommige gevallen ook HRM en facilitair beheer.
Voor interactie met de buitenwereld zijn diverse faciliteiten in gebruik. Voor ketenintegratie met bijvoorbeeld eerste lijn en andere partners gaat het vooral om berichtuitwisseling (ordering, beelduitwisseling). Soms worden specifieke voorzieningen gerealiseerd of gebruikt waarmee de eerste lijn direct afspraken kan inplannen in het EPD van een ziekenhuis. Voor interactie met de patiënt worden (web-)portalen steeds populairder. Ook hierbij worden steeds vaker voorzieningen uit de EPD/ZIS-producten ingezet. Via de portalen krijgen patiënten inzicht in hun eigen dossier en toegang tot functies zoals het kunnen plannen van afspraken.
Voor de interne en externe rapportages over verrichtingen en productie en de verantwoording richting kwaliteitsregistraties worden datawarehouse-omgevingen ingericht en gebruikt. Steeds vaker zijn deze onderdeel van de EPD/ZIS-producten. Daarbij worden ook steeds vaker aanvullende Business Intelligence tools ingezet voor interne analyses.
Hoewel veel ziekenhuizen nog bezig zijn een dergelijk typisch ICT-landschap te realiseren of te verbeteren, doemen de volgende uitdagingen al weer op. De zorgwereld is immers al een aantal jaren zeer turbulent en er spelen bijzonder veel ontwikkelingen die impact hebben op ziekenhuizen, zoals onder andere:
De businessmodellen van ziekenhuizen verschuiven hierdoor. De ervaringen van Bernhoven in de regio Uden/Oss zijn bijvoorbeeld interessant. Zorgtaken verschuiven in die regio naar de eerstelijn en de interne organisatie wordt geoptimaliseerd op reductie van de zorglast en verhoging van de waarde van de zorg voor de patiënt. Daarbij moeten ook de financiële afspraken met verzekeraars worden herzien en dat heeft impact op hoe de zorgadministratie wordt geregeld.
Patiëntgerichtheid en patiëntparticipatie heeft ook effect op de interne organisatie van een ziekenhuis. Er is meer focus op de ervaring van de patiënt en minder op de agenda van specialist. Het betekent ook dat logistieke zaken als roostering en planning anders worden ingevuld.
Het huidige EPD/ZIS-landschap en bijbehorende ICT-systemen en ICT-koppelingen dienen mee te bewegen om de ontwikkelingen in de zorg te kunnen ondersteunen. Ziekenhuizen bewegen zich van puur behandelen ook naar begeleiding van de patiënt en naar samen beslissen over behandelpad en naar meer preventieve zorg en onderzoek. Dit heeft invloed op zowel de interne informatievoorziening, binnen het ziekenhuis, als op de informatie-uitwisseling extern met de patiënt, met zorgketenpartners en met zorgdata-registraties. Anders gezegd: de focus verschuift naar het meten en vergroten van de waarde voor de patiënt, de optimalisatie van de benodigde behandeling en daarmee tegelijkertijd een beperking van de kosten.
De waarde van de zorg voor de patiënt wordt niet door het ziekenhuis alleen behaald of bepaald. Een keten van goed samenwerkende zorgverleners is cruciaal om echte waarde voor de patiënt te leveren. Door de patiënt inzicht te geven in mogelijke behandelroutes en consequenties kunnen overbodige verrichtingen worden gereduceerd. Door behandelingen deels te verschuiven naar de eerste lijn wordt zorg laagdrempeliger en goedkoper. En door de patiënt zelf meer regie te geven over metingen en het bepalen wanneer welke behandeling gewenst is, wordt de waarde verder vergroot. Voor het digitale ziekenhuis betekent dit dat de muren gaan verdwijnen. Het aantal partijen waarmee wordt samengewerkt dan wel informatie wordt uitgewisseld neemt toe. Dit geldt zowel aan de kant van de patiënt als aan de kant van ketenpartners en externe registraties en voorzieningen.
Bovenstaande figuur schetst deze beweging – het digitale ziekenhuis als een onderdeel van een steeds complexere externe wereld. We lichten de ontwikkelingen hieronder toe.
Het nu (bijna) gangbare EPD-/ZIS-portaal van een ziekenhuis zal uiteindelijk overgaan naar een omgeving voor en door de patiënt (de persoonlijke gezondheidsomgeving, PGO) met gegevens die door de patiënt zelf, het ziekenhuis en andere zorgketenpartners verzameld worden. De patiënt bepaalt welke zorgverleners toegang krijgen tot die gegevens. Door de gegevens uit de zorgketen per patiënt te bundelen, kan er in overleg binnen de zorgketen beter gestuurd worden op uitkomsten voor en met de patiënt. Overigens hoeft de interne registratie voor de arts in het ziekenhuis niet hetzelfde te zijn als de gegevens die het ziekenhuis beschikbaar maakt voor de PGO van de patiënt.
Meer gestandaardiseerde inrichting van het EPD/ZIS en het gebruik van technische (bericht)standaarden helpen om alle beschikbare informatie binnen het ziekenhuis, van de patiënt en vanuit de zorgketenpartners onderling te relateren en te interpreteren binnen de keten. Met behulp van deze technologische ontwikkelingen is toegang en gebruik van elkaars informatie beter mogelijk. Dit ondersteund de continuïteit van de zorg in de keten voor de patiënt.
De ICT-systemen zullen steeds meer moeten worden ingericht op het bijdragen aan en ontsluiten van “intelligence” en uitkomsten. Dit betekent enerzijds het volgen van ziektebeelden en aandoeningen en de ervaringen die patiënten hebben, en anderzijds ook het ontsluiten van externe bronnen en middelen die artsen (en patiënten) helpen om keuzes te maken voor een concrete behandeling. Zowel binnen het ziekenhuis als in de zorgketen (in laboratoria) zullen steeds meer gespecialiseerde satellietsystemen worden geïntroduceerd voor specifieke onderzoeken en analyses. Vooral op het gebied van genomics (DNA-gerelateerd onderzoek) valt hier veel te verwachten – ook op het gebied van preventieve ingrepen. Ook zullen steeds meer apparaten, van groot tot (zeer) klein, onderdeel uitmaken van de informatiehuishouding van het ziekenhuis en de keten. Het “Internet of Things” speelt ook in de zorg een grote rol. Het integraal datamanagement over het hele spectrum aan informatie dat binnen het ziekenhuis en elders in de zorgketen ontstaat, wordt een van de speerpunten van komende jaren.
Ontwikkelingen in de zorg zijn niet de enige factor die bepalen hoe het ICT-landschap van een ziekenhuis er uit gaat zien. Ook meer autonome ICT-ontwikkelingen (Cloud-Saas-Shared) bepalen mede de richting waarin het landschap zich gaat ontwikkelen. Applicaties worden steeds meer extern gehost. We zien ziekenhuizen nu al gezamenlijk een EPD gebruiken. Het idee van Software-as-a-Service is ook in ziekenhuisland al gangbaar – nu vooral voor de bedrijfsvoering. Het ligt voor de hand dat dit ook rond zorgsystemen gaat gebeuren. Dus hoe gaat een EPD/ZIS uit het stopcontact eruit zien?
Ziekenhuizen zijn complexe organisaties. Veranderen in ziekenhuizen is afgelopen jaren een proces van langere adem gebleken. Hoewel het misschien niet de snelste verandering in de tijd zal zijn, hebben ziekenhuizen en EPD/ZIS-en afgelopen jaren bewezen zich wel degelijk aan te kunnen passen en in te kunnen spelen op ontwikkelingen in de zorg. Een volgende ontwikkelstap is noodzakelijk voor het ICT-landschap rond het EPD/ZIS. De uitdaging daarbij is het vinden van een balans. Enerzijds de technische innovatie in de zorgvoorzieningen binnen het ziekenhuis die de patiënt kunnen helpen, anderzijds de integratie met de keten en de buitenwereld om de patiënt maximaal te helpen. De groeiende focus op uitkomst transparantie en op meerwaarde voor de patiënt tegen minder uitgaven geven richting aan de toekomst van informatievoorziening binnen ziekenhuizen en de invulling daarvan met behulp van een EPD/ZIS. De crux daarbij is dat de zorg en informatievoorziening zich niet alleen maar in het ziekenhuis afspelen, maar in de hele zorgketen - inclusief de wereld van de patiënt; de muren verdwijnen.
Het gemeenschappelijke EPD in Rotterdam-Zuid getuigt van een grote bestuurlijke moed. Het is namelijk niet niks, zo’n project.
Kort geleden sprak ik een klant, de directeur van een grote zorginstelling, die me een eenvoudige maar lastig te beantwoorden vraag stelde. Waarom, wilde hij weten, is ICT niet alleen duur in de aanschaf, maar vooral ook in het onderhoud en het beheer?
